A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu os planos de saúde podem excluir da cobertura o tratamento de fertilização in vitro. A decisão foi unanime. Para o colegiado, a cobertura obrigatória da fertilização in vitro pode trazer indesejável repercussão no equilíbrio econômico-financeiro dos planos, o que prejudicaria os segurados e a própria higidez do sistema de suplementação privada de assistência à saúde.
“A fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória, de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pela operadora do plano de saúde”, afirmou o relator, ministro Marco Buzzi. No caso julgado, o contrato continha cláusula que excluía expressamente o tratamento pleiteado pela beneficiária.
O caso concreto julgado foi uma ação de uma usuária de plano de saúde que, por não conseguir engravidar, foi orientada pelo médico para fazer tratamento de fertilização in vitro. Em 1º Grau, o pedido foi julgado improcedente, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) mudou a decisão e obrigou o plano a custear o tratamento. O argumento era de o termo “planejamento familiar” inclue a fertilização in vitro.
Para o ministro Marco Buzzi, as controvérsias envolvendo a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde devem contemplar tanto o efetivo atendimento às necessidades clínicas dos pacientes/contratantes quanto o respeito ao equilíbrio financeiro das instituições de saúde suplementar. Segundo o relator, a Resolução Normativa 192 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) indica que a inseminação artificial e o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não são de cobertura obrigatória, conforme o disposto nos incisos III e VI do artigo 10 da Lei 9.656/1998.
O ministro afirma que não seria lógico que o procedimento médico de inseminação artificial fosse de cobertura facultativa e a fertilização in vitro, que possui característica complexa e onerosa, tivesse cobertura obrigatória. “A interpretação deve ocorrer de maneira sistemática e teleológica, de modo a conferir exegese que garanta o equilíbrio atuarial do sistema de suplementação privada de assistência à saúde, não podendo as operadoras de planos de saúde serem obrigadas ao custeio de procedimentos que são, segundo a lei de regência e a própria regulamentação da ANS, de natureza facultativa, salvo expressa previsão contratual”, observou.
Ao citar diversos julgados, o ministro destacou que o entendimento predominante no STJ é de que os planos não têm a obrigação de custear a fertilização in vitro. Ele lembrou julgado recente da 3ª Turma que deu provimento ao recurso de uma operadora para desobrigá-la de custear o tratamento.
